当事人姓名

申请/通知日期

证件类型及号码

类型

□刑事□民事□行政□其他：              

当事人经济困难状况

不受经济困难条件限制的情形

□英雄烈士近亲属为维护英雄烈士的人格权益

□因见义勇为行为主张相关民事权益   

□再审改判无罪请求国家赔偿

□遭受虐待、遗弃或者家庭暴力的受害人主张相关权益

□其他：                            

免予核查经济困难状况的情形

□无固定生活来源的未成年人、老年人、残疾人等特定群体

□社会救助对象 

□司法救助对象 

□优抚对象

□申请支付劳动报酬或请求工伤事故人身损害赔偿的进城务工人员 

□其他：                            

是否符合法律援助经济困难标准

□是 □否

申请

事项

是否符合法律援助事项范围

□是 □否

□刑事代理案件(□被害人  □自诉人  □刑附民原告)

□刑事辩护案件                    

□依法请求国家赔偿  

□请求给予社会保险待遇或者社会救助  

□请求发给抚恤金                

□请求给付赡养费、抚养费、扶养费

□请求确认劳动关系或者支付劳动报酬  

□请求认定公民无民事行为能力或者限制民事行为能力  

□请求工伤事故、交通事故、食品药品安全事故、医疗事故人身损害赔偿

□请求环境污染、生态破坏损害赔偿

□其他：                            

通知

事项

刑事案件通知辩护情形

□未成年人

□视力、听力、言语残疾人

□不能完全辨认自己行为的成年人

□可能被判处无期徒刑、死刑的人

□申请法律援助的死刑复核案件被告人

□缺席审判案件的被告人

□其他适用普通程序审理的刑事案件被告人

□其他：                     

□属于强制医疗案件通知代理情形

所处

阶段

□尚未进入法律程序

□侦查  □审查起诉  □审判（□一审  □二审  □再审） 

□调解  □仲裁      

□死刑复核  □其他：               

办理

意见

按下列第    种情形办理：

1.符合法律援助条件，给予法律援助。

2.不符合法律援助条件，不予法律援助。

法律援助机构工作人员（签名）：

年  月  日

签批

意见

法律援助机构负责人（签名）：

年  月  日